怎样对待上消化道出血?


   上消化道出血系指食道、胃与十二指肠的出血。食道的消化性溃疡常发生50岁后,经常反复出血。老年人在有脑血管意外或急性肺水肿时,胃部可出现应激性溃疡,从而大量出血,有的老年人在发生无痛性呕血或便血时,仅因胃、肠粘膜轻度糜烂,也可能因动脉硬化加上循环障碍,可以有自愈倾向。50岁以上的老人可于食道裂孔疝的溃疡处出血。肝硬化病人的呕血不仅由于食道或胃底静脉曲张破裂,而且胃炎、胃粘膜糜烂或胃溃疡均可引起。
    治疗措施:当食道静脉曲张发生破裂出血时,应当考虑输血。如果老年人有心脏病,要注意输血速度与输血量,以避免发生肺水肿。血管加压素20单位加于10%葡萄糖液200ml内,20分钟内静脉注入,可降低门脉压力以止血,3~4小时一次。此药可收缩冠状动脉,所以有冠心病的病人不用,出血后出现肝昏迷的也不能应用。也可采用小剂量低浓度的方法持续静脉滴入。纤维内窥镜下的止血方法颇多,现简介如下几种:
    (1)局部注射1:10000肾上腺素加1%14羟基硫酸钠。
    (2)局部注射69.5%的乙醇或纯乙醇。
    (3)硬化剂注射疗法在预防食道静脉再出血方面效果较佳,尤其对肝硬变门脉高压术后或失去手术机会的患者为较好的适应症。具体作法大同小异,有的主张硬化剂注射在急性出血时施行,但多数主张在病人经加压素治疗或气囊填塞处理,初步凑效6~24小时或出血停止1~5天后再行注射。
    (4)喷洒止血剂:高浓度的去甲肾上腺素8mg/dl,可使出血区域小动脉血管强烈收缩、血流量减少而达止血目的。孟氏溶液系硫酸铁,呈棕黄色胶状液体,具有使小动脉强烈收缩、血液凝固和血管闭塞作用,常用浓度为5%或10%。
    (5)高频电凝止血:激光止血对于胃溃疡出血、小灶性糜烂、小血管畸形出血等效果较好。三腔管气囊压迫止血对于食道或胃底静脉曲张破裂出血,只要使用方法得当,可获满意疗效。
    在上消化道出血时,要让病人保持安静,同时用冰盐水不间断洗胃,当病人出现休克时应在中心静脉压监视下快速输血。对于老年人不要进行预防性输血,必须根据生命体征、中心静脉压、临床表现与病人的血容量进行输血。因为1单位血仅能提高血容积3%~4%,而血清型肝炎的发生率却随输血量上升。如病人年龄大于50岁而持续出血24~48小时或出血停止后复发或一次大出血,需补充6单位以上血时,则应选择手术止血。对溃疡出血可作迷走神经切断或血管结扎术,胃糜烂造成内科无法控制的严重出血,应当作全胃切除,但对老年人应尽量避免作紧急性的大手术。
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